RECHTSANWALTSKANZLEI
WERNER WERTS
Anton-Bruckner-Str. 18
91052 Erlangen
E-Mail: post@verkehrsrecht-werts.de

Mitfahrer

Sie wurden als Mitfahrer verletzt – auf dem Beifahrersitz, auf der Rückbank, im Taxi, Bus oder als Sozius? Mit diesem Bogen erfassen Sie alles, was wir für Ihre Ansprüche brauchen: Hergang, Fahrzeug und Fahrer, Unfallgegner, Verletzungen, Folgen im Alltag und Sachschäden. Was Sie nicht wissen, lassen Sie bitte frei.

Das Ausfüllen dauert etwa 15 Minuten. Ihre Eingaben werden auf diesem Gerät zwischengespeichert.
Halten Sie Polizeibericht, Arztberichte und Angaben zum Fahrzeug bereit – Sie können sie am Ende anhängen.
Sie erhalten Ihre Angaben als PDF-Kopie per E-Mail.

Wer füllt den Bogen aus? *

Ich bin selbst verletzt Ich fülle für mein verletztes Kind aus (gesetzlicher Vertreter) Ich fülle für eine andere verletzte Person aus (mit deren Einverständnis)

1. Die verletzte Person

Vorname *

Name *

Geburtsdatum *

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon für Rückfragen *

E-Mail für Ihre Kopie *

Tätigkeit der verletzten Person

angestellt selbständig Beamter Schule, Ausbildung, Studium Rente, Pension Hausfrau / Hausmann ohne Beschäftigung

Beruf / Tätigkeit im Einzelnen

Krankenversicherung

gesetzlich privat

Name der Krankenkasse / Krankenversicherung

2. Der Unfall und Ihr Platz im Fahrzeug

Unfalltag *

Uhrzeit

Unfallort: Straße, Kreuzung

PLZ

Ort

Lichtverhältnisse

Tageslicht Dämmerung Dunkelheit mit Straßenbeleuchtung Dunkelheit ohne Beleuchtung

Wetter und Fahrbahn (Mehrfachauswahl) In welchem Fahrzeug saßen Sie? *

Pkw Taxi, Fahrdienst, Mitfahrgelegenheit Bus / Reisebus Straßenbahn Motorrad (Sozius) Lkw / Transporter Sonstiges

Wo saßen Sie?

Als Mitfahrer haben Sie in aller Regel Ansprüche – gegen die Haftpflichtversicherung des Fahrzeugs, in dem Sie saßen, und, wenn ein anderes Fahrzeug beteiligt war, auch gegen dessen Versicherung. Ein nicht angelegter Gurt kann die Ansprüche mindern; bitte antworten Sie trotzdem wahrheitsgemäß.

3. Fahrer, Fahrzeug und Unfallgegner Das Fahrzeug, in dem Sie saßen

Fahrer: Vorname

Fahrer: Name bzw. Unternehmen

Anschrift des Fahrers

Wer ist der Fahrer für Sie?

Ehepartner / Familie Freund / Bekannter Arbeitskollege Taxi-, Bus- oder Fahrdienstfahrer andere Person

Kennzeichen

Halter, falls nicht der Fahrer

Haftpflichtversicherung dieses Fahrzeugs

Versicherungsnummer

Schadennummer

Stand der Fahrer nach Ihrer Kenntnis unter Alkohol, Drogen oder Medikamenten?

Ja Nein Weiß nicht

Wer bei einem erkennbar fahruntüchtigen Fahrer mitfährt, muss sich unter Umständen ein Mitverschulden anrechnen lassen. Bitte antworten Sie wahrheitsgemäß; wir prüfen das.

War ein anderes Fahrzeug oder eine andere Person beteiligt? *

Ja Nein, Alleinunfall Ja, aber unbekannt (Fahrerflucht)

Hatte eine Versicherung schon Kontakt mit Ihnen?

Ja Nein

4. Polizei, Zeugen, Beweise War die Polizei vor Ort?

Ja Nein

Zeugen

Zeuge 1: Name

Anschrift

Telefon

Zeuge 2: Name

Anschrift

Telefon

Gibt es Fotos oder Videos (Handy, Dashcam, Helmkamera, Überwachungskamera)?

Ja Nein

Dateien hängen Sie in Abschnitt 11 an.

Wie kam es zum Unfall? Bitte schildern Sie den Hergang in Ihren Worten.

5. Verletzungen und Behandlung

Diese Angaben sind Gesundheitsdaten. Wir verarbeiten sie nur mit Ihrer Einwilligung (Abschnitt 12).

Welche Bereiche sind verletzt (Mehrfachauswahl)? Die Verletzungen im Einzelnen (Diagnosen, soweit bekannt) War ein Rettungsdienst vor Ort?

Ja Nein

Wurden Sie im Krankenhaus behandelt?

Nein ambulant stationär

Behandelnde Ärzte (Erstbehandlung / D-Arzt, Hausarzt, Fachärzte) mit Ort Physiotherapie oder Reha?

Ja Nein

Sind Sie noch in Behandlung?

Ja Nein

Befürchten Sie bleibende Folgen?

Ja Nein Weiß nicht

Gab es Vorerkrankungen oder frühere Verletzungen derselben Körperregion?

Ja Nein

Für die laufende Dokumentation: Schmerztagebuch und Fragebogen für den Arzt zum Ausdrucken.

6. Folgen im Alltag Waren oder sind Sie arbeitsunfähig?

Ja Nein

Haushalt

Personen im Haushalt

davon Kinder unter 14

Konnten Sie den Haushalt nicht oder nur eingeschränkt führen?

Ja Nein

Mehrkosten durch den Unfall

Fahrten zu Ärzten und Therapie (ungefähre Anzahl, Entfernung)

Zuzahlungen, Medikamente

Hilfsmittel (Krücken, Orthese …)

Pflege durch Angehörige, sonstige Mehrkosten

7. Arbeits-, Schul- oder Wegeunfall Geschah der Unfall auf dem Weg zur oder von der Arbeit, zur Schule, Kita oder Uni oder während der Arbeit?

Ja Nein

8. Kinder und weitere Verletzte Wurden weitere Personen verletzt (Fahrer, andere Mitfahrer)?

Ja Nein

9. Sachschäden Beschädigte Gegenstände (z. B. Kleidung, Brille, Handy, Tasche, Kindersitz)

Gegenstand	Alter	Neupreis (€)

Einen Kindersitz oder Helm, der beim Unfall belastet wurde, bitte nicht mehr verwenden und für den Nachweis aufbewahren.

10. Versicherungen und Ihre Wünsche Haben Sie eine Rechtsschutzversicherung?

Ja Nein Weiß nicht

Ein Verkehrs-Rechtsschutz gilt oft auch, wenn Sie als Mitfahrer verunglückt sind. Wir prüfen das und stellen die Deckungsanfrage.

Haben Sie eine private Unfallversicherung?

Ja Nein Weiß nicht

Was sollen wir für Sie geltend machen?

Schmerzensgeld Heilbehandlungskosten, Zuzahlungen Verdienstausfall Haushaltsführungsschaden vermehrte Bedürfnisse, Fahrtkosten beschädigte Gegenstände Ansprüche aus der privaten Unfallversicherung

11. Unterlagen Polizeibericht, Arztberichte, AU-Bescheinigungen, Fotos (Verletzungen, Unfallstelle, Rad), Rechnungen – höchstens 6 Dateien, zusammen 15 MB

Ergänzende Bemerkungen

12. Einwilligung, Erklärung und Unterschrift *

Ich versichere, die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben.

Hier mit Finger oder Maus unterschreiben