WERNER WERTS
Anton-Bruckner-Str. 18 · 91052 Erlangen · post@verkehrsrecht-werts.de
Arztbericht
Für die Bezifferung von Schmerzensgeld und Haushaltsführungsschaden brauchen wir mehr als eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung: Diagnosen, Behandlungsverlauf, Dauerfolgen und die Einschätzung, ob die Beschwerden unfallbedingt sind. Dieser Fragebogen fragt genau das ab. Drucken Sie ihn aus und geben Sie ihn Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt – zusammen mit der unterschriebenen Schweigepflichtentbindung.
- Füllen Sie den Kopf (Name, Geburtsdatum, Unfalltag) vor der Übergabe selbst aus.
- Legen Sie die Schweigepflichtentbindung bei – ohne sie darf die Praxis nicht antworten.
- Den ausgefüllten Bogen können Sie uns zurücksenden oder als Foto über den Zusatzbogen Personenschaden anhängen.
- Für die Kosten einer solchen Auskunft stellt die Praxis in der Regel eine Rechnung; heben Sie diese bitte auf.
Öffnet den Druckdialog Ihres Geräts; als PDF speichern ist dort ebenfalls möglich.
Rechtsanwaltskanzlei Werner Werts · Anton-Bruckner-Str. 18 · 91052 Erlangen · post@verkehrsrecht-werts.de
| Patientin / Patient | geboren am |
| Unfalltag | Aktenzeichen der Kanzlei |
| Praxis / Klinik | |
Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,
wir vertreten die oben genannte Person bei der Regulierung eines Verkehrsunfalls. Eine Entbindung von
der ärztlichen Schweigepflicht liegt bei. Wir bitten Sie um Beantwortung der nachstehenden Fragen und
danken Ihnen für Ihre Mühe.
1. Wann hat sich die Patientin/der Patient erstmals wegen dieses Unfalls bei Ihnen vorgestellt?
2. Welche Diagnosen haben Sie gestellt? Welche Befunde lagen zugrunde (Untersuchung, Bildgebung)?
3. Wie verlief die Behandlung? Art, Umfang und Zeitraum der Maßnahmen einschließlich Medikation.
4. Bestand Arbeitsunfähigkeit? Bitte Zeiträume angeben.
5. Ist die Behandlung abgeschlossen? Falls nein: welche Maßnahmen sind noch vorgesehen?
6. Sind Dauerfolgen verblieben oder zu erwarten (Bewegungseinschränkung, Belastbarkeit, Narben, psychische Folgen)?
7. Sind die Beschwerden nach Ihrer Einschätzung auf das Unfallereignis zurückzuführen?
8. Bestanden im betroffenen Bereich Vorerkrankungen oder Vorschäden? Falls ja: welche, und wie wirken sie sich aus?
9. Welche weiteren Ärzte, Kliniken oder Therapeuten waren beteiligt?
10. Ergänzende Hinweise