RECHTSANWALTSKANZLEI
WERNER WERTS
Anton-Bruckner-Str. 18
91052 Erlangen
E-Mail: post@verkehrsrecht-werts.de

Schweigepflichtentbindung

Damit Ihre Verletzungen belegt werden können, müssen Ärzte und Kliniken Auskunft geben dürfen. Diese Erklärung ist auf den einen Unfall begrenzt, erstreckt sich nicht auf unfallunabhängige Erkrankungen und lässt sich jederzeit widerrufen – eine kurze Nachricht an uns genügt.

Geburtsdatum und Unfalltag brauchen wir, damit die behandelnden Stellen Sie zuordnen können.
Sie erhalten die unterschriebene Erklärung als PDF-Kopie per E-Mail.
Ergänzend hilfreich ist unser Fragebogen für den behandelnden Arzt zum Ausdrucken.

Ihre Angaben *

Vorname *

Name *

Geburtsdatum *

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon

E-Mail *

Unfalltag *

Aktenzeichen oder Vorgangsnummer

Schaden-Nr. des Versicherers

Erklärung

Im Zusammenhang mit dem oben genannten Verkehrsunfall entbinde ich die mich behandelnden Ärztinnen und Ärzte, Krankenhäuser, Therapeutinnen und Therapeuten, Rettungsdienste sowie meine Krankenkasse von der ärztlichen Schweigepflicht und der Pflicht zur Verschwiegenheit.

Die genannten Stellen dürfen Auskunft erteilen und Befunde, Berichte und Unterlagen übersenden an:

die Rechtsanwaltskanzlei Werner Werts als meine Bevollmächtigte,
sowie an die nachstehend von mir angekreuzten weiteren Empfänger.

Dies gilt, soweit es um Gesundheitsschäden geht, die auf diesen Unfall zurückgehen, sowie um Vorerkrankungen, soweit sie für die Beurteilung der Unfallfolgen erheblich sind. Für unfallunabhängige Erkrankungen und Behandlungen gilt die Entbindung nicht.

Ich kann diese Erklärung jederzeit ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft widerrufen; die Rechtmäßigkeit der bis dahin erteilten Auskünfte bleibt unberührt.

Empfänger der Auskünfte

Die Kanzlei ist stets Empfängerin. Die beiden weiteren Punkte entscheiden Sie.

die von der Kanzlei beauftragten Sachverständigen die gegnerische Haftpflichtversicherung und die von ihr beauftragten Personen

Der letzte Punkt beschleunigt die Regulierung oft, gibt der Gegenseite aber unmittelbaren Zugang zu Behandlungsunterlagen. Sprechen Sie uns an, wenn Sie unsicher sind – die Erklärung lässt sich auch später noch erweitern oder widerrufen.

Behandelnde Stellen und Krankenkasse Ihnen bekannte Ärzte, Kliniken und Therapeuten

Krankenkasse

Versichertennummer

Ergänzende Bemerkungen Unterlagen (optional, höchstens 6 Dateien, je 5 MB)

Einwilligung und Unterschrift *

Ich habe diese Erklärung gelesen und gebe sie mit meiner Unterschrift ab.

Hier mit Finger oder Maus unterschreiben